REVISTA MAR

Vibrio Parahaemolyticus:
Alimentos Marinos Contaminados

	Humberto Toro Santa María

Introducción

Nuestro país caracterizado por una extensa costa tiene la particularidad que la dieta alimenticia de su población está altamente influenciada y complementada con la del entorno costero y marítimo. la cultura de ingerir mariscos crudos está profundamente arraigada en la población. Por eso las constantes y reiteradas informaciones relacionadas con brotes infecciosos y advertencias de las autoridades de salud pública de ingerir sólo alimentos marinos cocidos, parecen confirmar la percepción de la aparición de un problema epidemiológico preocupante que afecta de manera negativa a la población. estos fenómenos parecen ser percibidos como algo natural e inevitable, lo que supondría un impedimento para estudiar las razones y causas, evitando prevenir las ocurrencias de tales fenómenos epidemiológicos.

Las diarreas provocadas por el vibrio parahaemolyticus tenían un rango geográfico limitado al área tropical. últimamente en lo que va transcurrido en los últimos doce años, este rango se ha extendido a las regiones templadas de los cinco continentes. la extensión de este rango ha incluido lugares bastante alejados de su zona de origen como alaska, en ee.uu. de na. y en la vª., viiiª., y la xª. región en chile. nuestro país se ha caracterizado en los últimos años por tener repetidas epidemias estivales.

El presente escrito trata sobre losefectos de la bacteria “vibrio parahaemolyticus” (vp) en nuestro país, y su dimensión epidemiológica, microbiológica, clínica y de salud pública con el objeto de interiorizar y documentar al lector sobre el tema. en todo caso, las primeras instancias para combatir el problema y aminorar sus efectos se deben realizar en los servicios de urgencia y cuyo resultado final no siempre requiere de hospitalización. la conclusión más relevante de este trabajo tiene relación con evitar el consumo de mariscos crudos y su adquisición debe ser en lugares autorizados. la información técnica especializada fue recopilada de la exposición del señor dr. alberto fica, sección infectología del departamento de medicina, hospital clínico de la universidad de chile, año 2007.

Causa mediata

Un patógeno emergente es el que aparece por primera vez en una zona geográfica que no le corresponde, o que se diagnostica por primera vez, entre las infecciones emergentes bacterianas transmitidas por agua y alimentos. en chile, están provocadas por vibrio cholerae serotipo 01 (cólera), vibrio parahaemolyticus, salmonella enteritidis, síndrome hemolítico urémico por e.coli y brotes de intoxicación alimentaria.

El “vibrio parahaemolyticus” (vp) es un patógeno emergente en chile que por sus apariciones recurrentes, pareciera que se ha instalado definitivamente. es una bacteria entérica, cuyo hábitat natural son las costas marinas, pues requiere de sal para su desarrollo. en época de calor se encuentra en las aguas litorales y mariscos bivalvos, mientras que en períodos fríos se encuentra en los sedimentos marinos. los casos se presentan más frecuentemente en meses cálidos. existen 48 especies de vibrios, de las cuales 3 son de importancia epidemiológica. nos referimos al vibrio cholerae, descrito en la década de 1990; al vibrio parahaemolyticus descrito a comienzos del año 2000 y el vibrio vulnifucus que se detecta en pacientes con cirrosis e inmunosuprimidos. los dos primeros mencionados tienen importancia pandémica.

El vp causa diarrea acuosa pero no suele producir hipotensión ni schock. el período de incubación es de 12 a 24 horas, luego del cual provoca un cuadro intestinal o enteritis caracterizado por diarrea acuosa y cólicos abdominales, acompañado de náuseas, vómitos, fiebre y cefalea. se presenta en brotes epidémicos; necesita un coprocultivo especial y el reservorio es básicamente ambiental, o sea, es prácticamente imposible que una persona infectada contagie a otra y no hay transmisión secundaria como en el caso del cólera. la transmisión se produce por la ingestión de mariscos, especialmente bivalvos, crudos o mal cocidos. también se puede transmitir por contaminación cruzada de otros alimentos, o por la manipulación incorrecta de mariscos crudos. la muerte por esta causa es poco frecuente.

Orientación epidemiológica

La infección por vp ha tenido una progresión geográfica en chile, propagándose hacia el sur. los primeros brotes se detectaron en 1998 en la ciudad de antofagasta, identificándose 340 casos. en el año 2004 se informaron de 1500 casos en la xa. región y en el verano del 2005, se presentaron más de 10.000 casos en todo el país. en 2006 los casos sumaron 3651 y en 2007 a 1008 casos. entre el 1 de enero al 20 de abril de 2008 se notificaron 3643 casos en el país. esto nos hace concluir que se ha transformado en una enfermedad cotidiana.

La distribución de los casos se asocia con el consumo veraniego de mariscos bivalvos crudos, que por sus condiciones de vida concentran grandes cantidades de bacterias. estos mariscos abundan en aguas templadas y con nutrientes; se alimentan de fitoplancton a través de dos agallas. filtran grandes volúmenes de agua por acción de cilios y concentran las bacterias hasta 100 veces en sus glándulas digestivas. como la acidez gástrica es alta, la persona afectada se puede defender si el inóculo es bajo, pero frente a uno alto no es posible evitar la enfermedad.

Los bivalvos participan en una serie de enfermedades causadas por el consumo de alimentos, fenómeno conocido en los países desarrollados. estos bivalvos pueden transmitir otros patógenos como el cólera y algunos agentes de diarrea viral.

Orientación clínica

El agente vp pertenece a la familia “vibronaceae”, que es un bacilo gramnegativo, móvil gracias a un flagelo polar y halófilo, o sea, que tiene afinidad por el cloruro de sodio (nacl), por lo que no puede crecer en medios de cultivo tradicionales que no son ricos en sal. la práctica de no pedir coprocultivo atenta contra el diagnóstico etiológico de una diarrea, pero el coprocultivo corriente no permite reconocer a este agente. la concentración del patógeno aumenta en los estuarios durante los meses cálidos, porque la mayor temperatura facilita el crecimiento bacteriano. Por lo general, las personas se reúnen para consumir mariscos, de ahí que la enfermedad se suele manifestar como brotes, más que como casos esporádicos. en la anamnesis de un paciente que consulta por diarrea se debe preguntar qué comió en los últimos tres días, y sobre todo en el verano, se debe inquirir por el consumo de mariscos crudos.

La patogenicidad depende básicamente de una toxina termoestable directa (tdh), que tiene una serie de efectos citotóxicos y causa diarrea secretora. no todos los vp tienen esta toxina, de modo que puede existir este agente en estuarios sin causar enfermedad, pero casi todos los vibrios que se aíslan de muestras clínicas son tdh positivos. se han descrito también otros factores de virulencia, como hemaglutinas y pili.

El clon pandémico del vp pertenece al serotipo O3:K6, en los perfiles las líneas relacionadas han cambiado un poco su superficie externa, pero la interna prácticamente no ha variado. el clon es tdh positivo y trh, toxina hemolisina relacionada, y ureasa negativa. estos clones tienen el mismo perfil en la electroforesis de campo cruzado. el clon pandémico apareció en el sudeste asiático y se extendió a todo el mundo. la característica de superficie O3:K6 ha cambiado, pero pueden existir variaciones de las características externas, aunque internamente sea el mismo clon.

No es confiable caracterizar estas cepas sólo con serotipificación. se debe utilizar técnicas moleculares para determinar si se trata o no de una población homogénea. en la actualidad se sabe que hay un solo clon pandémico, que está en todo el mundo y que llegó a sudamérica por medio de factores humanos derivados de la globalización. este clon tendría ventajas sobre los demás, dado que, su tasa de ataque es mayor, quizás porque tiene facilidades para sobrevivir en el ambiente y adherirse a los seres humanos. lo singular es que de todos los vibriones que hay en el mundo, sólo uno está ligado a esta epidemia y está en chile.

Ocurrencia en Chile

En la actualidad se postula que el vp llegó a las costas chilenas en el agua de lastre de buques pesqueros provenientes del sudeste asiático. la norma internacional señala que se debe botar el agua de lastre en alta mar, antes de llegar a puerto, pero nadie supervisa esta norma y muchos navíos factorías y pesqueros la arrojan dentro de las 20 millas o peor aún, en el estuario del puerto cuando arriban. dicha práctica permitió que uno o varios vibrios con algunas ventajas de virulencia se extendiera en escala regional. es un hecho irreversible que el vp llegó a las costas chilenas, ha sobrevivido y colonizado en ellas. esta situación permite concluir que se ha convertido en un problema permanente que obliga a los chilenos a cambiar su cultura alimentaria, evitando el consumo de mariscos bivalvos crudos.

Otro aspecto que ha incidido en el desarrollo de este agente es el calentamiento global del planeta, también secundario a la acción humana. el aumento de la temperatura en uno y dos grados en el océano Pacífico y costas aledañas ha favorecido una alta densidad bacteriana en los estuarios donde las variaciones superan los 5 grados, debido a lo cual los bivalvos concentran más bacterias. el aumento de la temperatura ha permitido, asimismo, que este agente se haya desarrollado en latitudes más australes. el proceso se inició en antofagasta pero la contaminación ya llegó al seno de reloncaví, de modo que los mariscos están contaminados hasta la xiª. región, de modo que no existe una zona de extracción segura en las costas de chile.

Medidas de prevención

Las normas expuestas a continuación son básicas para contribuir a la prevención de esta patología, y sin lugar a dudas, requieren de un severo proceso de asimilación por parte de la ciudadanía. la difusión prolongada e insistencia en el mensaje es imperativo dada la cultura alimentaria de nuestra población.

Las medidas, en cuestión, son las siguientes:

-Se debe lavar bien las manos antes y después de cocinar.
-Los mariscos bivalvos se deben consumir siempre cocidos.
-Se deben hervir durante al menos 5 minutos antes de la ingesta.
-Se debe lavar bien las manos antes y después de la manipulación de los mariscos.
-Mantener los mariscos siempre bien refrigerados.
-Evitar la contaminación cruzada; los mariscos crudos se deben manipular separados del resto de los alimentos, y después de hacer esto se deben lavar las manos y limpiar los mesones, cubiertos y utensilios utilizados.

Consumir mariscos en lugares públicos autorizados.

El año 2004 la autoridad sanitaria estableció la siguiente norma: “Prohíbese estrictamente la extracción, transporte, procesamiento, comercialización, consumo y tenencia de cualquier marisco proveniente del seno de reloncaví”. no obstante, basta con la cocción hirviendo durante 5 minutos para eliminar esta amenaza. la elevación de la temperatura causa el aumento del inóculo, lo que afecta el proceso de extracción, distribución, transporte, venta y consumo. si el consumidor mantiene los mariscos congelados, pero los procesos anteriores se realizan a temperatura ambiente, no se obtiene el efecto de destrucción de la bacteria, por eso es crucial mantener la cadena de frío. además, se debe recordar que el jugo de limón no cuece los alimentos.

Tratamiento

El manejo básico consiste en un tratamiento sintomático y rehidratación, vale decir, corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido base. los antimicrobianos en muy pocas ocasiones como la persistencia de diarrea por más de cinco días, infecciones extraintestinales, que son poco frecuentes y comorbilidades que son más frecuentes. en tales casos, se plantea la administración de ciprofloxacino en dosis de 500 mg, cada 12 horas por 5 días. no es obligatorio administrar antimicrobianos en diarreas por vp, la indicación más frecuente es la presencia de comorbilidad. los criterios de hospitalización son para comorbilidad, diabetes mellitus, hepatopatías, mesenquimopatías, inmunosupresión, insuficiencia renal, cáncer, aclorhidria, edad mayor de 65 años, embarazo y paciente de gravedad evidente. en estos casos se recomienda encarecidamente hospitalizar, porque aumenta la posibilidad de muerte secundaria a hipokalemia y arritmias, entre otras causas. frente a un brote se debe dar aviso de inmediato al seremi de la región.

Reflexiones Finales

Singularmente las primeras instancias para combatir el problema y aminorar sus efectos se deben realizar en los servicios de urgencia y cuyo resultado final no siempre requiere de hospitalización. la conclusión más relevante de este trabajo tiene relación con evitar el consumo de mariscos crudos y su adquisición debe ser en lugares autorizados. se reitera que la cocción de los mariscos elimina la amenaza y el jugo de limón no aporta defensa alguna ni eliminación del vibrio parahemolítico o vp. los estudios realizados en el último quinquenio sugieren por parte de las autoridades marítimas y sanitarias una constante actualización y difusión de los protocolos de prevención.